Esistono ulteriori tipi di lembi liberi utilizzabili per la ricostruzione mammaria ma richiedono competenze ed esperienza maggiori, con un maggior rischio di insuccesso. Sono riservati a quelle occasioni in cui le tecniche convenzionali sono ritenute inappropriate: ad esempio, sono indicati nel caso in cui i tessuti a livello addominale e dorsale sono insufficienti, già utilizzati o inutilizzabili a causa di un precedente intervento che abbia leso i peduncoli vascolari, oppure nel caso in cui la paziente rifiuti la presenza di cicatrici a livello dei suddetti siti donatori.

Le possibili opzioni in tema di ricostruzione mammaria con lembi liberi sono:

Lembo laterale trasverso di coscia (LTTF)
Lembo superiore trasverso miocutaneo di gracile (TUG)
Lembo di cuscinetto adiposo periliaco di Rubens
Lembo Anterolaterale di coscia (ALT)
Lembo libero di Grande Dorsale controlaterale


LEMBO LATERALE TRASVERSO di COSCIA:

Rappresenta la variante orizzontale del più comune lembo miocutaneo di tensore di fascia lata basato sull’arteria circonflessa laterale del femore che perfora il muscolo approssimativamente 10 cm inferiormente rispetto alla spina iliaca anteriore superiore. Questo lembo è in gran parte composto dal grasso della prominenza superolaterale della coscia ed è basato sul ventre del muscolo tensore di fascia lata o sulle perforanti miocutanee dello stesso. La quantità di cute che può essere inclusa è limitata ad un’altezza di 6-8 cm, relativamente alla possibilità di chiusura diretta del sito donatore. La lunghezza massima dell’isola di cute raggiunge i 25 cm e la lunghezza del peduncolo è di circa 6-9 cm.



Vantaggi:

– presenza di un peduncolo vascolare relativamente lungo e disposto in posizione periferica;

– l’eccellente vascolarizzazione del lembo

– la buona proiezione intrinseca

– dissezione più facile rispetto a quella dei lembi della regione glutea senza la necessità di riposizionamento della paziente che determina una riduzione della morbilità del sito donatore e un più rapido decorso postoperatorio.



Svantaggi:

– la presenza di un’isola di cute di dimensioni minori rispetto a quella dei lembi addominali

– la posizione delle cicatrici del sito donatore, con un difetto a carico del profilo corporeo che spesso richiede una successiva liposuzione ed una revisione del fianco controlaterale nei casi di ricostruzione mammaria unilaterale

– sono comuni i sieromi postoperatori





LEMBO di CUSCINETTO ADIPOSO PERIILIACO di RUBENS

Questo lembo sfrutta il comune deposito di grasso periiliaco situato nel fianco al di sopra della cresta iliaca e costituisce un lembo di seconda scelta per la ricostruzione mammaria. I tessuti sono perfusi dalle perforanti miocutanee dell’arteria circonflessa iliaca profonda e sono ancora disponibili dopo un’addominoplastica od un lembo TRAM.



Vantaggi:

– facile posizionamento della paziente

– la lunghezza del peduncolo ed il calibro dei vasi

– esiti accettabili a livello del sito donatore.



Svantaggi:

– difficile chiusura del sito donatore

– possibilità di formazione di ernie postoperatorie

– necessità di simmetrizzazione controlaterale in caso di ricostruzione mammaria monolaterale



LEMBO di GRACILE TRASVERSO SUPERIORE (TUG)
Il lembo TUG è la variante libera del lembo miocutaneo verticale. E’ un lembo muscolocutaneo ricavato nella parte interna della coscia, appena sotto la piega inguinale, il cui peduncolo vascolare è costituito dalla branca ascendente dell’arteria circonflessa femorale con le sue due vene comitanti.



Vantaggi:

– possibilità di allestire un lembo in posizione supina con approccio a doppia equipe

– un difetto a livello del sito donatore morfologicamente trascurabile e funzionalmente nullo

– la potenzialità di reinnervazione del lembo tramite la branca sensitiva del nervo otturatorio

– la possibilità di effettuare una ricostruzione bilaterale

– la facilità nel rimodellamento del lembo a livello mammario



Svantaggi:

– la brevità del peduncolo che penetra nel centro del lembo che obbliga il confezionamento delle microanastomosi con i vasi mammari interni

– il diametro ridotto delle vene comitanti

– l’ altezza ridotta dell’ellissi cutanea

– il limite volumetrico (in paragone, per esempio, ai lembi addominali)



Questo lembo è indicato per la ricostruzione di mammelle di piccole o medie dimensioni in pazienti con fianchi e cosce larghi quindi suscettibili di lifting chirurgico.

La procedura ricostruttiva con lembo TUG è consigliata alle pazienti alle quali non possono essere praticati lembi TRAM, SIEA o DIEP (ad es, pazienti sottoposte in precedenza ad addominoplastica o che, essendo state sottoposte ad altre procedure interessanti la parete addominale, si vedano preclusa la possibilità di utilizzo di questi tessuti per la creazione di lembi TRAM da trasferire nella sede della mastectomia; oppure per pazienti molto magre o sportive che non presentano abbastanza grasso sottocutaneo addominale per essere candidate ad un SIEA o un DIEP. Infine, questa tecnica è spesso preferita dalle pazienti che rifiutino cicatrici a livello addominale, del dorso o dei glutei o che desiderano eseguire, contestualmente all’intervento di ricostruzione mammaria, un lifting delle cosce). Questa metodica non è invece consigliata nelle ricostruzioni di mammelle larghe e cadenti, a causa delle piccole dimensioni del lembo utilizzabile.
La tecnica è interessante in quanto non lascia cicatrici visibili sull’addome, ed offre alle pazienti che lo desiderano l’opportunità di ottenere un lifting delle cosce.